Doença preexistente e plano de saúde: tire suas dúvidas

Durante a contratação de planos de saúde, existe sempre uma pergunta sobre as doenças preexistentes. Inicialmente, o termo pode causar dúvidas no contratante, principalmente sobre quais são as doenças que se encaixam nesse termo e quais atitudes o plano pode tomar em relação a isso.

Para auxiliar no seu processo de adesão a uma operadora de saúde, vamos tirar todas as suas dúvidas sobre as doenças preexistentes e plano de saúde. Para saber mais sobre o assunto, continue a leitura e confira!

O que são as doenças preexistentes no plano de saúde?

Toda lesão ou doença que o indivíduo possua no momento da assinatura ou adesão do contrato de prestação de serviço é considerada uma doença preexistente, desde que seja do conhecimento do contratante. 

O art. 2º da Resolução Normativa 162/2007 da ANS afirma que doença ou lesão preexistente é aquela:

“que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde”.

Durante o processo de contratação de planos de saúde, será disponibilizado um documento nomeado Declaração de Saúde, onde o indivíduo deverá informar as condições de saúde e doenças já diagnosticadas.

É essencial frisar que a Declaração de Saúde é um documento legal, ou seja, falsificar ou omitir dados nele é considerado fraude. Doravante, os planos não estão autorizados a perguntarem sobre sintomas ou uso de medicamentos.

Mesmo que você tenha uma doença preexistente, saiba que o plano de saúde não pode negar a prestar o serviço a você ou te incluir em um plano preexistente, segundo o artigo 14 da Lei 9656/98.

Além disso, as doenças preexistentes podem existir sem que o paciente contratante saiba no momento da adesão ao plano e, por isso, alguns planos oferecem um check-up durante os trâmites de contratação.

A ANS tem uma Lista de Doenças Preexistentes?

Atualmente, a ANS não tem uma lista oficial com todas as patologias que podem ser consideradas como doenças preexistentes.

A ANS publicou a Resolução Normativa 162/2007, que, no Art. 2º, descreve as Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) como:

“Aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde”

Contudo, há o documento que citamos no tópico acima, chamado de Declaração de Saúde, em que o contratante do plano de saúde preenche e entrega ao plano na data da assinatura do contrato.

Quais são as doenças preexistentes que precisam ser notificadas ao plano de saúde?

São inúmeras as doenças preexistentes que devem ser notificadas na declaração de saúde durante a contratação de um plano.

Caso existam dúvidas durante esse preenchimento, é possível solicitar ajuda médica para esclarecimentos sem que haja cobrança por isso.

A seguir, conheça as principais doenças preexistentes:

Cardiovasculares

As doenças cardiovasculares são aquelas que acometem diretamente o coração e o sistema venoso e arterial do corpo. Ou seja, o sistema circulatório.

Algumas dessas doenças podem ser crônicas e exigir acompanhamento médico constante e internações de alto custo e tecnologia.

São consideradas doenças cardiovasculares:

• Pressão alta;
• Cirurgias cardíacas prévias;
• Arritmia;
• Infarto agudo do miocárdio,
• Aneurisma de aorta.

Metabólicas

Esse tipo de doença está relacionada ao metabolismo, ou seja, ao funcionamento do corpo de maneira geral.

Essas também são doenças que necessitam acompanhamento de exames laboratoriais constantes. Alguns exemplos são:

• Obesidade;
• Hipertireoidismo;
• Hipotireoidismo,
• Diabetes tipo 1 e 2.

Sanguíneas

As doenças sanguíneas também devem ser relatadas no formulário de saúde. Algumas delas são:

• Anemia;
• HIV,
• Lúpus.

Cerebrovasculares

As condições cerebrovasculares são aquelas que atingem diretamente o cérebro e o sistema nervoso periférico, tais como:

• Acidente vascular cerebral – AVC;
• Aneurismas;
• Paralisia cerebral;
• Alzheimer,
• Parkinson.

Respiratórias

As doenças respiratórias podem ser mais ou menos graves. Porém, precisam ser notificadas de qualquer forma. As principais são:

• Pneumonias recorrentes;
• Sinusite;
• Bronquite,
• Asma.

Ortopédicas

As doenças ortopédicas mais conhecidas são as hérnias, osteoporoses, desvios na coluna e deformidades. 

Gastrointestinais

Doenças gastrointestinais que podem ser consideradas como doenças preexistentes incluem condições crônicas como: 

• Doença inflamatória intestinal (como a doença de Crohn e a colite ulcerativa);
• Síndrome do intestino irritável;
• Úlceras;
• Gastrite;
• Doença celíaca,
• Pancreatite.

Tumores e Câncer

Os tumores podem ser benignos ou malignos. O segundo, no entanto, costuma necessitar de tratamentos longos e com medicamentos de alto custo. 

No link a seguir, saiba mais sobre como proceder com tratamento oncológico e plano de saúde. 

O que acontece se houver omissão de doença preexistente para o plano de saúde?

Omitir uma doença preexistente ao contratar um plano de saúde pode ter consequências sérias. Aqui estão alguns pontos importantes a considerar:

• Rescisão do Contrato: A seguradora pode rescindir o contrato com você por omissão de informações relevantes. Isso pode deixá-lo sem cobertura para todas as condições, não apenas a preexistente, dependendo das políticas da seguradora.
• Implicações Legais: Dependendo da legislação local e das políticas da seguradora, omitir informações relevantes pode ser considerado fraude ou má-fé. Isso pode resultar em consequências legais, incluindo multas ou ações judiciais.

Em resumo, é fundamental ser completamente transparente ao preencher qualquer documento relacionado ao plano de saúde, incluindo informações sobre condições preexistentes. Isso garante que você esteja adequadamente protegido e conforme os termos do contrato do plano de saúde.

Tenho uma doença preexistente, o que eu preciso fazer?

No momento em que você responder à declaração de saúde, você receberá informações diretamente do plano. Contudo, além de não poderem, legalmente, negar tratamento, contratação e adesão, as empresas de plano de saúde devem:

• Ofertar cobertura normal dependendo da doença;
• Oferecer agravo, que é o pagamento de um valor a mais além da mensalidade durante o período de carência, que garante o acesso aos procedimentos necessários durante o tempo de cobertura parcial;
• Cobertura parcial temporária relacionada apenas à doença, limitando a utilização de cirurgias, procedimentos de alta complexidade e grandes tecnologias, sendo diferente do período de carência. 

O plano de saúde pode negar cobertura por doença preexistente?

Os planos de saúde não podem rejeitar um cliente devido a uma doença preexistente. Ao contratar um plano de saúde, é comum ser perguntado sobre histórico de saúde anterior. 

Se uma condição preexistente é declarada, o plano pode estabelecer um período de carência de até 24 meses antes de começar a cobrir tratamentos específicos para essa condição.

Essa interpretação foi estabelecida pelo STJ através da Súmula 609, que indica que a recusa de cobertura devido a doença preexistente só é válida se exames médicos prévios à contratação foram solicitados ou se houve má-fé por parte do segurado. Portanto, a operadora de saúde geralmente deve cobrir uma doença preexistente, a menos que uma dessas exceções seja aplicável.

Agora você já sabe melhor o que são as doenças preexistentes e como agir durante a contratação de um plano de saúde. Em todo caso, saiba que a Agência Nacional de Saúde é a agência reguladora dos planos e pode ser acionada em caso de dúvidas ou denúncias.

Caso haja alguma divergência na hora do cumprimento dos direitos do consumidor, é possível entrar em contato com a ANS ou com o Procon. Por isso, é importante que o paciente esteja ciente de seus direitos e, no caso de surgirem negativas, encontre um advogado especializado em Direito à Saúde.

O Escritório Gregoire Gularte Advogados está em constante atualização, disponibilizando apoio jurídico relacionado ao Direito à Saúde, e possui vasta experiência com estes casos. Entre em contato e agende uma consulta com nossos profissionais. Será um prazer atendê-lo.