Plano de Saúde
Plano de Saúde
A contratação de um plano de saúde nem sempre é garantia de total cobertura para qualquer situação. Inúmeros são os casos em que pacientes buscam reverter coberturas negadas indevidamente ou reajustes abusivos, por exemplo. Entretanto, os planos de saúde devem respeitar o direito à saúde do paciente, garantindo o cumprimento da contratação e autorizando todo tratamento prescrito pelo médico para garantia da vida.
A atuação do Escritório Gregoire Gularte na área do Direito à Saúde visa, principalmente, auxiliar os consumidores de planos de saúde nas dificuldades que enfrentam nestes momentos de fragilidade. A partir da orientação da nossa equipe de advogados especialistas em planos de saúde, avaliamos e acompanhamos os casos de pacientes que tiveram algum prejuízo diante de sua operadora de planos de saúde. Confira abaixo as principais situações em que nosso escritório pode auxiliar e garantir o direito destes consumidores e pacientes.
Negativa de cobertura do plano de saúde
Ao contratar um plano de saúde, nem sempre o paciente está totalmente assistido de algum procedimento, exame ou tratamento específico. Apesar de comum, a negativa de cobertura do plano de saúde é considerada uma prática abusiva, uma vez que configura como violação dos direitos do consumidor. Nesses casos, é recomendado que o paciente busque orientação com advogados especialistas em plano de saúde para acompanhamento jurídico, garantindo seus interesses em ações judiciais.
Negativas de medicamentos
A negativa de fornecimento de medicamentos solicitados/prescritos pelo médico responsável não deve ser admitida, tendo em vista que o direito à saúde se insere nos direitos garantidos pela Constituição Federal, devendo ser garantido o fornecimento de medicamentos registrados juntos à ANVISA. O Escritório Gregoire Gularte atua em casos de negativas de medicamentos que não constam no rol da ANS, off label ou de alto custo.
Quer saber o que fazer quando o plano de saúde nega cobertura de tratamentos? Acesse nosso post de blog:
Negativas de exames
Em geral, os planos de saúde costumam negar a cobertura de exames de alto custo. Entretanto, os casos devem ser analisados com cautela. Uma boa alternativa é consultar o site da Agência Nacional de Saúde (ANS) e verificar se o exame ou procedimento em questão consta na listagem oficial, assim como se a operadora de saúde de seu plano está regularizada.
Há de salientar que a lista da ANS é apenas um indicativo dos procedimentos mínimos a serem disponibilizados pelos planos de saúde.
Leia mais sobre negativa de exames pelo plano de saúde em nosso post de blog:
Fornecimento de medicamentos de alto custo
Ainda que o plano de saúde apresente negativa da cobertura da cirurgia com base em contrato existente, é direito do consumidor o questionamento da validade da negativa na Justiça. Em inúmeros casos, o judiciário entende que planos de saúde apresentam cláusulas abusivas, que podem ser anuladas e gerar a liberação do procedimento pela justiça. Nesses casos temos cirurgia bariátrica e pós-bariátrica (ou plástica reparadora), cirurgias com próteses, órteses, stents e válvulas.
Desse modo, pacientes assegurados pelo plano de saúde tem o direito de receber medicamentos, com registro da ANVISA, independente de seu custo. Dentre alguns medicamentos que devem ser custeados pelo plano, segundo a ANS, destacamos:
- medicamentos de uso durante a internação hospitalar;
- medicamentos utilizados durante quimioterapia oncológica ambulatorial,
- medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar;
- medicamentos para o controle de efeitos adversos;
- medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso.
Processos para medicamento de alto custo
Visto que a negativa de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde é uma prática abusiva quando o paciente possui prescrição médica e indicação ao tratamento, é essencial buscar orientação com advogados especializados em plano de saúde para processo judicial, geralmente em formato de pedido de liminar. Essa tutela de urgência possibilita que o juiz determine de imediato que o plano de saúde ou convênio médico forneça o medicamento ao paciente o quanto antes for possível.
Reajuste abusivo de plano de saúde
Além dos aumentos anuais, os planos de saúde também apresentam em contratação os aumentos por faixa-etária dos usuários ou por sinistralidade. Entretanto, as prestadoras estão limitadas ao percentual máximo de reajuste divulgado pela Agência Nacional de Saúde. Caso você verifique ou tenha desconfiança que houve reajuste abusivo de plano de saúde, primeiramente é necessário retomar o contrato assinado com a empresa e analisar o tipo de contratação: se individual ou coletivo.
Após é preciso analisar qual regulamento é aplicado, e se o documento possui cláusulas relacionadas aos índices de aumento do valor mensal e se estão de acordo com o previsto pela ANS.
Diante da existência de diferentes contratos (individual e coletivo) e dúvidas quanto a regulamentação atuamos na assessoria de revisão de contratos, auxiliando o contratante nos seus direitos.
Cláusulas abusivas de plano de saúde
Reembolso de despesas hospitalares
Mesmo contratante de um plano de saúde, é possível que o paciente necessite de atendimento ou procedimento de urgência não previstos em contrato, ou ainda, seja indicado a consultar com especialistas os quais seu convênio não cobre. Para solicitar o reembolso de plano de saúde é necessário contatar o setor administrativo e financeiro da sua operadora, solicitar um requerimento e apresentar alguns documentos obrigatórios, como: a justificativa formal de tal serviço e a nota fiscal discriminada do atendimento.
Para saber mais sobre o reembolso de despesas hospitalares e de consultas médicas, acesse nosso blog:
Tratamento home care
O tratamento home care é uma modalidade de assistência médica continuada além do ambiente hospitalar, realizada na residência do paciente. É importante estar atento pois a maioria das prestadoras de plano de saúde exclui a cobertura deste tipo de tratamento em contrato. Entretanto, se houver expressa indicação médica, os tribunais têm entendido que a negativa é abusiva, devendo haver a concessão do tratamento adequado e necessário ao paciente.
Inclusive, em diversos casos é possível que o valor dessa modalidade de atendimento seja inferior ao custo para manutenção do paciente internado, portanto não há prejuízo para o plano de saúde. Assim, mesmo que inexista previsão contratual, a Justiça tem deferido o atendimento home care, considerando-o benéfico para ambas as partes.
Ainda em dúvidas? Acesse nosso blog para mais informações:
Ação contra cancelamento indevido de plano de saúde
Com frequência atendemos clientes os quais tiveram seu plano de saúde cancelado ou suspenso sem aviso prévio, deixando os usuários sem qualquer cobertura. Muitas vezes, por desconhecimento, os consumidores descobrem apenas no ato de uma consulta ou emergência que estão desassistidos e acabam por aceitar o cancelamento indevido sem saber que tal prática é considerada abusiva e passível de indenização material e até mesmo moral.
O que muitos usuários não sabem é que, mesmo em situação de inadimplência, a operadora precisa seguir determinadas condições, estipuladas na Lei dos Planos de Saúde (9.656/98), que regula os planos de saúde privados e estabelece os seguintes requisitos para o cancelamento de planos individuais/familiares:
- Inadimplência por mais de 60 dias, consecutivos ou não, dentro do período de 12 meses
- Notificação até o 50º dia de inadimplência
- Fraude
Falecimento do titular do plano
O que fazer em caso de falecimento do titular do plano de saúde? Seja um plano familiar ou coletivo, é preciso verificar a existência da cláusula de remissão no contrato. Esta cláusula é opcional e representa uma espécie de seguro atrelado ao valor da mensalidade do plano.
Essa é uma garantia de permanência (por um período de até cinco anos) dos dependentes no benefício, sem nenhum tipo de cobrança em caso do falecimento do titular do plano de saúde.
Não havendo cláusula de remissão ou após o seu término, deve ser garantido pelo plano de saúde a manutenção do contrato nas mesmas condições do contrato original, isto é, nas mesmas condições e cláusulas vigentes.
Falta de pagamento
Apesar das condições de cancelamento citadas, é comum vermos casos de suspensão de contrato nos primeiros 30 dias de atraso. Ainda que a operadora aguarde os 60 dias de atraso para cancelar, a condição é que haja notificação até o 50º dia de inadimplência. O comunicado deve ser formal, realizado em documento próprio e destinado exclusivamente a informar o atraso, além de oferecer a oportunidade para que o usuário regularize a sua situação, alertando o cancelamento caso não o faça.
Negativas de cirurgias
Ainda que o plano de saúde apresente negativa da cobertura da cirurgia com base em contrato existente, é direito do consumidor o questionamento da validade da negativa na Justiça. Em inúmeros casos, o judiciário entende que planos de saúde apresentam cláusulas abusivas, que podem ser anuladas e gerar a liberação do procedimento pela justiça. Nesses casos temos cirurgia bariátrica e pós-bariátrica (ou plástica reparadora), cirurgias com próteses, órteses, stents e válvulas.
Cirurgia Bariátrica e Reparadora pós-bariátrica
De acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, ao longo do ano de 2018 foram realizadas quase 64 mil cirurgias bariátricas, sendo praticamente 50 mil delas através de planos de saúde, conforme dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Para que esse tipo de procedimento cirúrgico seja realizado, há uma série de critérios a serem observados. Entretanto, nem sempre os planos de saúde concedem a cirurgia bariátrica e a reparadora pós bariátrica.
Quando um paciente que recebe uma negativa de cobertura do plano de saúde para cirurgia bariátrica e reparadora pós-bariátrica, ele tem a chance de conseguir a liberação do procedimento cirúrgico por meio de liminar na Justiça se comprovada a abusividade do plano ou o indeferimento injustificado do tratamento.
Cirurgia Robótica
A cirurgia robótica é realizada com a utilização de robôs para procedimentos que, segundo dados médicos, garante mais segurança do que os métodos tradicionais. Entretanto, os planos de saúde não preveem essa cobertura, sob o argumento de que o tratamento não está incluído no rol de procedimento da ANS (Agência Nacional de Saúde). Mesmo assim, é importante frisar que a negativa do plano, quando houver indicação médica para o tratamento é considerada abusiva. Nesses casos, é possível solicitar liberação através da Justiça ou ainda o paciente arcar com as despesas e após pedir o reembolso de valores.
Quer saber mais sobre cobertura de cirurgia robótica pelo plano de saúde? Acesse nosso post de blog:
Negativas de materiais cirúrgicos
É de direito do consumidor e paciente que todos os materiais necessários para a realização e melhor desempenho da cirurgia e tratamento clínico devem ser, obrigatoriamente, custeados pelo plano de saúde, ou então ressarcidos. Caso ocorra burocracia por política de reembolso, por exemplo, a operadora deve prestar orientação para a solicitação do paciente e rápida resolução, tendo em vista a sua saúde e bem-estar.
Negativas de cobertura para órteses e próteses
Todos os procedimentos e materiais cirúrgicos solicitados por equipe médica e essenciais à vida do paciente devem ser fornecidos. Ou seja, a cobertura de próteses, órteses e outros materiais é direito deste consumidor. De acordo com a ANS (Agência Nacional de Saúde), “é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis)”. Em caso de negativas, é possível recorrer à Justiça por meio de advogados especializados em plano de saúde.
Para mais informações sobre como proceder em negativa de cobertura para órteses e próteses, acesse nosso post de blog:
Material importado em cirurgias
No âmbito das negativas, também encontramos casos em que a operadora de plano de saúde recusa-se a cobrir ou ressarcir o paciente pelo uso de material importado em cirurgias. Entretanto, uma vez prevista em contrato a cobertura para determinada patologia ou procedimento, encontra-se também o custeio dos materiais para os procedimentos necessários à realização efetiva do tratamento prescrito.
Segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde), “o profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 3 marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à Anvisa, que atendam às características especificadas. Materiais de origem estrangeira que possuem registro válido na Anvisa são considerados nacionalizados e, por este motivo, contam com cobertura pelos planos de saúde".
