Advogados especialistas em Plano de Saúde

Plano de Saúde

Plano de Saúde

A contratação de um plano de saúde nem sempre é garantia de total cobertura para qualquer situação. Inúmeros são os casos em que pacientes buscam reverter coberturas negadas indevidamente ou reajustes abusivos, por exemplo. Entretanto, os planos de saúde devem respeitar o direito à saúde do paciente, garantindo o cumprimento da contratação e autorizando todo tratamento prescrito pelo médico para garantia da vida.

A atuação do Escritório Gregoire Gularte na área do Direito à Saúde visa, principalmente, auxiliar os consumidores de planos de saúde nas dificuldades que enfrentam nestes momentos de fragilidade. A partir da orientação da nossa equipe de advogados especialistas em planos de saúde, avaliamos e acompanhamos os casos de pacientes que tiveram algum prejuízo diante de sua operadora de planos de saúde. Confira abaixo as principais situações em que nosso escritório pode auxiliar e garantir o direito destes consumidores e pacientes.


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Fornecimento de medicamentos de alto custo

Ainda que o plano de saúde apresente negativa da cobertura da cirurgia com base em contrato existente, é direito do consumidor o questionamento da validade da negativa na Justiça. Em inúmeros casos, o judiciário entende que planos de saúde apresentam cláusulas abusivas, que podem ser anuladas e gerar a liberação do procedimento pela justiça. Nesses casos temos cirurgia bariátrica e pós-bariátrica (ou plástica reparadora), cirurgias com próteses, órteses, stents e válvulas.

Desse modo, pacientes assegurados pelo plano de saúde tem o direito de receber medicamentos, com registro da ANVISA, independente de seu custo. Dentre alguns medicamentos que devem ser custeados pelo plano, segundo a ANS, destacamos:

  • medicamentos de uso durante a internação hospitalar;
  • medicamentos utilizados durante quimioterapia oncológica ambulatorial,
  • medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar;
  • medicamentos para o controle de efeitos adversos;
  • medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso.

Processos para medicamento de alto custo

Visto que a negativa de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde é uma prática abusiva quando o paciente possui prescrição médica e indicação ao tratamento, é essencial buscar orientação com advogados especializados em plano de saúde para processo judicial, geralmente em formato de pedido de liminar. Essa tutela de urgência possibilita que o juiz determine de imediato que o plano de saúde ou convênio médico forneça o medicamento ao paciente o quanto antes for possível.

Reajuste abusivo de plano de saúde

Além dos aumentos anuais, os planos de saúde também apresentam em contratação os aumentos por faixa-etária dos usuários ou por sinistralidade. Entretanto, as prestadoras estão limitadas ao percentual máximo de reajuste divulgado pela Agência Nacional de Saúde. Caso você verifique ou tenha desconfiança que houve reajuste abusivo de plano de saúde, primeiramente é necessário retomar o contrato assinado com a empresa e analisar o tipo de contratação: se individual ou coletivo.

Após é preciso analisar qual regulamento é aplicado, e se o documento possui cláusulas relacionadas aos índices de aumento do valor mensal e se estão de acordo com o previsto pela ANS.

Diante da existência de diferentes contratos (individual e coletivo) e dúvidas quanto a regulamentação atuamos na assessoria de revisão de contratos, auxiliando o contratante nos seus direitos.

Cláusulas abusivas de plano de saúde

Grande parte das ações contra planos de saúde se devem à identificação de cláusulas e práticas abusivas em relação aos pacientes. Entre os exemplos mais comuns, temos casos de negativas de cobertura (de tratamento, medicamentos, exames, cirurgias, materiais cirúrgicos, órteses e próteses),
limitação do tempo de internação, exigências de prazos extensivos de carência, suspensão do atendimento ou cancelamentos por atraso na mensalidade, entre outros. Seja qual for o caso, aconselhamos a busca por orientação de advogados especializados em plano de saúde.

Reembolso de despesas hospitalares

Mesmo contratante de um plano de saúde, é possível que o paciente necessite de atendimento ou procedimento de urgência não previstos em contrato, ou ainda, seja indicado a consultar com especialistas os quais seu convênio não cobre. Para solicitar o reembolso de plano de saúde é necessário contatar o setor administrativo e financeiro da sua operadora, solicitar um requerimento e apresentar alguns documentos obrigatórios, como: a justificativa formal de tal serviço e a nota fiscal discriminada do atendimento.

Para saber mais sobre o reembolso de despesas hospitalares e de consultas médicas, acesse nosso blog:

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Tratamento home care

O tratamento home care é uma modalidade de assistência médica continuada além do ambiente hospitalar, realizada na residência do paciente. É importante estar atento pois a maioria das prestadoras de plano de saúde exclui a cobertura deste tipo de tratamento em contrato. Entretanto, se houver expressa indicação médica, os tribunais têm entendido que a negativa é abusiva, devendo haver a concessão do tratamento adequado e necessário ao paciente.

Inclusive, em diversos casos é possível que o valor dessa modalidade de atendimento seja inferior ao custo para manutenção do paciente internado, portanto não há prejuízo para o plano de saúde. Assim, mesmo que inexista previsão contratual, a Justiça tem deferido o atendimento home care, considerando-o benéfico para ambas as partes.

Ainda em dúvidas? Acesse nosso blog para mais informações:

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Ação contra cancelamento indevido de plano de saúde

Com frequência atendemos clientes os quais tiveram seu plano de saúde cancelado ou suspenso sem aviso prévio, deixando os usuários sem qualquer cobertura. Muitas vezes, por desconhecimento, os consumidores descobrem apenas no ato de uma consulta ou emergência que estão desassistidos e acabam por aceitar o cancelamento indevido sem saber que tal prática é considerada abusiva e passível de indenização material e até mesmo moral.

O que muitos usuários não sabem é que, mesmo em situação de inadimplência, a operadora precisa seguir determinadas condições, estipuladas na Lei dos Planos de Saúde (9.656/98), que regula os planos de saúde privados e estabelece os seguintes requisitos para o cancelamento de planos individuais/familiares:

  • Inadimplência por mais de 60 dias, consecutivos ou não, dentro do período de 12 meses
  • Notificação até o 50º dia de inadimplência
  • Fraude

Falecimento do titular do plano

O que fazer em caso de falecimento do titular do plano de saúde? Seja um plano familiar ou coletivo, é preciso verificar a existência da cláusula de remissão no contrato. Esta cláusula é opcional e representa uma espécie de seguro atrelado ao valor da mensalidade do plano.

Essa é uma garantia de permanência (por um período de até cinco anos) dos dependentes no benefício, sem nenhum tipo de cobrança em caso do falecimento do titular do plano de saúde.

Não havendo cláusula de remissão ou após o seu término, deve ser garantido pelo plano de saúde a manutenção do contrato nas mesmas condições do contrato original, isto é, nas mesmas condições e cláusulas vigentes.

Falta de pagamento

Apesar das condições de cancelamento citadas, é comum vermos casos de suspensão de contrato nos primeiros 30 dias de atraso. Ainda que a operadora aguarde os 60 dias de atraso para cancelar, a condição é que haja notificação até o 50º dia de inadimplência. O comunicado deve ser formal, realizado em documento próprio e destinado exclusivamente a informar o atraso, além de oferecer a oportunidade para que o usuário regularize a sua situação, alertando o cancelamento caso não o faça.

Negativas de cirurgias

Ainda que o plano de saúde apresente negativa da cobertura da cirurgia com base em contrato existente, é direito do consumidor o questionamento da validade da negativa na Justiça. Em inúmeros casos, o judiciário entende que planos de saúde apresentam cláusulas abusivas, que podem ser anuladas e gerar a liberação do procedimento pela justiça. Nesses casos temos cirurgia bariátrica e pós-bariátrica (ou plástica reparadora), cirurgias com próteses, órteses, stents e válvulas.

Cirurgia Bariátrica e Reparadora pós-bariátrica

De acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, ao longo do ano de 2018 foram realizadas quase 64 mil cirurgias bariátricas, sendo praticamente 50 mil delas através de planos de saúde, conforme dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Para que esse tipo de procedimento cirúrgico seja realizado, há uma série de critérios a serem observados. Entretanto, nem sempre os planos de saúde concedem a cirurgia bariátrica e a reparadora pós bariátrica.

Quando um paciente que recebe uma negativa de cobertura do plano de saúde para cirurgia bariátrica e reparadora pós-bariátrica, ele tem a chance de conseguir a liberação do procedimento cirúrgico por meio de liminar na Justiça se comprovada a abusividade do plano ou o indeferimento injustificado do tratamento.

Cirurgia Robótica

A cirurgia robótica é realizada com a utilização de robôs para procedimentos que, segundo dados médicos, garante mais segurança do que os métodos tradicionais. Entretanto, os planos de saúde não preveem essa cobertura, sob o argumento de que o tratamento não está incluído no rol de procedimento da ANS (Agência Nacional de Saúde). Mesmo assim, é importante frisar que a negativa do plano, quando houver indicação médica para o tratamento é considerada abusiva. Nesses casos, é possível solicitar liberação através da Justiça ou ainda o paciente arcar com as despesas e após pedir o reembolso de valores.

Quer saber mais sobre cobertura de cirurgia robótica pelo plano de saúde? Acesse nosso post de blog:

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