Plano de saúde cobre atendimento domiciliar? Saiba mais
Você já ouviu falar em atendimento domiciliar ou precisou dele? Trata-se de um tratamento médico continuado além do ambiente hospitalar, realizado na residência do paciente.
Esse assunto pode causar incertezas, visto que a maioria das prestadoras de planos de saúde se negam a cobrir esse tipo de tratamento, que demanda medicação em casa, consultas domiciliares com equipe médica e de enfermagem, bem como outros procedimentos médicos à domicílio.
Vale destacar que o tratamento deve ter uma recomendação médica e seguir todas as normas sanitárias da Agência Nacional de Saúde (ANS) em casa, como forma de tentativa de preservação da vida e saúde do paciente.
Para entender melhor o que é o atendimento domiciliar e se seu plano de saúde deve cobri-lo, continue a leitura!
O que é atendimento domiciliar?
O atendimento domiciliar, também conhecido como home care, consiste em um conjunto de procedimentos médicos realizados na casa do paciente, visando promover seu bem-estar e a continuidade de diversos tratamentos.
Essas atividades são executadas por equipes multidisciplinares, que envolvem profissionais tanto da área de medicina quanto da enfermagem, conforme o caso do paciente em questão e as necessidades que seu quadro de saúde apresenta.
Cabe diferenciar esse tipo de atendimento do serviço prestado por cuidadores, conhecido como acompanhamento domiciliar, sendo esse um assunto que gera confusão entre muitas pessoas e usuários dos planos de saúde.
O atendimento domiciliar consiste na realização de procedimentos médicos, ou seja, inclui atividades como administração de medicação injetável, a exemplo de antibióticos e anticoagulantes, ou mesmo a realização de procedimentos como curativos e sondagens.
Pessoas com doenças crônicas também podem necessitar de outros cuidados e da intervenção de profissionais da fisioterapia, fonoaudiologia e até de nutrição.
Assim, trata-se de um atendimento prestado a pacientes que não necessitam de internação hospitalar, mas que apresentam outras demandas médicas que só podem ser cumpridas por profissionais da área.
Já no caso do acompanhamento domiciliar, os procedimentos não são de natureza médica e podem ser realizados por qualquer pessoa, sendo frequentemente cumpridos por um cuidador, e nesse caso não possui cobertura pelo plano de saúde.
Nesse sentido, suas atividades incluem o auxílio em cuidados básicos do paciente, como higiene pessoal, auxílio na alimentação e administração de medicamentos via oral.
Além disso, uma característica importante do atendimento domiciliar é que ele não é vitalício, ou seja, o profissional responsável pelos procedimentos médicos pode dar alta ao paciente quando perceber que os tratamentos não são mais necessários.
Dessa forma, embora possa se estender por toda a vida, como ocorre nos casos de pacientes com doenças crônicas, o atendimento também pode ser interrompido quando os procedimentos que o constituem não forem mais necessários na recuperação da pessoa atendida.
O que diz a Lei?
O atendimento domiciliar não está previsto no rol de procedimentos da ANS e na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
Isso significa que não possui nenhuma cláusula abordando a obrigatoriedade da inclusão do tratamento home care nos contratos firmados com seus clientes.
Mas vale ressaltar que, conforme o Artigo 10-B da referida Lei, “cabe às operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, ou mediante reembolso, fornecer bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector, para uso hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade. (Incluído pela Lei nº 12.738, de 2012) (Vigência)”
Além disso, o Parecer Técnico da ANS Nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 informou que, “quando a operadora, por sua livre iniciativa ou por exigência contratual, oferecer a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, o serviço de atendimento domiciliar deverá obedecer às exigências mínimas previstas na Lei nº 9.656, de 1998, para os planos de segmentação hospitalar, em especial o disposto nas alíneas “c”, “d”, “e” e “g”, do inciso II, do artigo 12, da referida Lei.”
Analisando sob a ótica dos direitos do consumidor, a contratação de plano de saúde tem o objetivo de proteger a saúde, a integridade física e emocional de seus consumidores e, por esse ponto de vista, os planos deveriam cobrir os serviços de home care.
Conforme o Superior Tribunal de Justiça (STJ), os serviços de atendimento domiciliar, quando prescrito pelo médico assistente, devem ser custeados pelo plano.
Porém, existe a ressalva de que, nos contratos de plano de saúde sem contratação específica, o serviço de internação domiciliar pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar.
Isso, desde que observados certos requisitos, como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do home care por dia supera o custo diário em hospital.
Como solicitar esse tipo de tratamento?
Como pudemos concluir, os planos de saúde devem proporcionar ao paciente a cobertura do home care, mas como solicitar esse tipo de atendimento?
Em primeiro lugar, é importante solicitar ao médico responsável pelo tratamento uma justificativa por escrito, que detalhe a necessidade de dar continuidade aos procedimentos médicos de forma domiciliar.
A justificativa é de extrema importância para que a cobertura seja concedida e também para que, caso seja negada, o paciente possa entrar com uma ação e garantir seus direitos.
Em casos mais urgentes, quando o atendimento domiciliar não é apenas necessário, mas também urgente, poderá ser feito um pedido de liminar e, caso ela seja concedida, o paciente terá direito ao tratamento de forma imediata, enquanto a justiça dá continuidade ao processo.
O acompanhamento de um advogado especializado é fundamental, tendo em vista a importância do pedido de liminar e, para que tenha sucesso, é preciso reunir toda a documentação necessária e cumprir todas as etapas do processo com atenção e cuidado.
Para entrar com a ação, o paciente deverá apresentar documentos como:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade desse tipo de atendimento,
- Documentos que comprovam a recusa por parte do plano de saúde, incluindo uma negativa por escrito,
- Carteirinha do convênio, bem como o RG e CPF,
- Uma cópia do contrato do plano,
- Comprovantes de pagamento das três últimas mensalidades.
Com o acompanhamento de profissionais especializados, todo esse processo se torna mais simples e o paciente tem mais garantias de que terá seus direitos atendidos.
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Em caso de dúvidas, entre em contato com a equipe de profissionais do Escritório de Advocacia em Porto Alegre Gregoire Gularte. Será um prazer atendê-lo!
