Plano de saúde não pode negar tratamento prescrito por médico?
Muitas vezes, por não saberem de seus direitos, os pacientes acabam reféns das empresas fornecedoras de plano de saúde. Acontece que o sistema judiciário brasileiro, por conta do direito à saúde do paciente, previsto na Constituição de 88, e pelas normas de proteção ao Consumidor, analisa os casos com extrema cautela. Sabendo disso, será que o plano de saúde não pode negar tratamento prescrito por médico?
No artigo de hoje, vamos responder a questão.
Para saber mais sobre esse assunto, continue a leitura!
Quando e por que o plano de saúde não pode negar tratamento prescrito por médico
Com base em decisão do Supremo Tribunal de Justiça (STJ), a resposta para essa pergunta é a seguinte: a empresa contratada não pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico.
Sendo assim, a justificativa de que o medicamento não está incluído no rol de medicamentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) não é válida. A decisão foi tomada durante um recurso promovido pela empresa de seguros Amil. Na ocasião decidiu-se que a provedora de plano de saúde deveria manter o fornecimento do medicamento Temodal, utilizado contra o câncer.
A decisão do colegiado foi explicada pela ministra Nancy Andrighi. Ela afirmou que quem deve decidir o tratamento do paciente é o médico e não a empresa contratada. Por conta disso, se não há cláusula clara no contrato destacando a exclusão de algum tratamento. Caso a empresa negue o tratamento, constitui-se como prática abusiva e arbitrária, considerada desrespeito ao art. 6°, inc. III c/c art. 46 c/c art. 54, § 4°, do Código de Defesa do Consumidor.
Durante o julgamento, em 2008, a Ministra Nancy Andrighi proferiu as seguintes palavras a respeito do caso:
“Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. (…) – A negativa de cobertura de transplante – apontado pelos médicos como essencial para salvar a vida do paciente –, sob alegação de estar previamente excluído do contrato, deixa o segurado à mercê da onerosidade excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula contratual.”
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