Plano de saúde deve cobrir tratamento para autismo?
Se a sua dúvida é entender se plano de saúde deve cobrir tratamento para autismo, este conteúdo é para você.
Muitos planos de saúde negam a cobertura de tratamentos para alguns problemas psiquiátricos, como o Transtorno do Espectro Autista (TEA). Porém, recentemente, a Justiça Federal em São Paulo alterou essa realidade e determinou que os planos de saúde daquele Estado não imponham limites para consultas e sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia previstos na Resolução Normativa nº 428, de 7 de novembro de 2017, tal decisão foi proferida em Ação Civil Pública movida pelo MPF.
Além da recente decisão proferida pela Justiça Federal , há um projeto de Lei tramitando junto a Câmara dos Deputados (Projeto de Lei 5158/20) que obriga os planos de saúde a fornecerem atendimento multiprofissional aos pacientes com autismo.
O que é o Transtorno do Espectro Autista (TEA)?
O autismo é um transtorno de desenvolvimento cognitivo que afeta o sistema nervoso, prejudicando a capacidade de se comunicar e até mesmo interagir com outras pessoas. Esta deficiência cognitiva é identificada durante a infância ou mesmo nos primeiros meses de vida de uma criança.
O paciente com Transtorno do Espectro Autista normalmente possui dificuldade de interação, isolamento excessivo, atraso ou ausência de fala. Algumas características como repetição de falas e alterações comportamentais também são comuns.
Outra característica presente nas crianças com autismo é a capacidade memorial e aptidão para resoluções e outros fatores que envolvem movimento, como dança ou esporte.
Quais tipos de tratamento para autismo os planos de saúde devem cobrir?
Conforme amplamente debatidos nos artigos publicados em nosso site, os planos de saúde devem fornecer todo tratamento prescrito pelo médico responsável ao tratamento do paciente, logo o convênio médico deve custear todos os tratamentos que desenvolvam as habilidades cognitivas dos pacientes e os serviços para tratamento do autismo, incluindo fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional, análise comportamental e psicologia.
Ou seja, o plano precisa cobrir o tratamento multidisciplinar para autismo e tudo que venha a incentivar o desenvolvimento do paciente, como se vestir, escovar os dentes e comer.
Isso se dá de acordo com o grau de cada transtorno do paciente, que é determinado por meio de uma avaliação neurológica, para que seja possível definir quais os fatores e habilidades que o paciente poderá desenvolver.
Logo, qualquer limitação imposta pelos planos de saúde que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, poderá ser considerada abusiva e declarada nula, pois a limitação ao tratamento pode acarretar danos irreversíveis a sua integridade física.
O questionamento acerca das cláusulas que impeçam ou limitem o direito ao tratamento indicado pelo médico assistente é plenamente possível, devendo ser analisado por um profissional qualificado para o caso.
Em suma, o plano de saúde deverá custear os tratamentos multidisciplinares para autismo e, mesmo que não obtenham profissional qualificado disponível para atendimento em sua rede, é dever da operadora de saúde efetuar o reembolso.
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O que é o Projeto de Lei 5158/20 para tratamento de autismo?
O Projeto de Lei 5158/20 foi abordado para que o convênio médico forneça em até 24 horas um profissional qualificado para as sessões necessárias do tratamento para autismo ou para que forneça o reembolso em outra clínica qualificada, caso não haja profissional especializado para o acompanhamento do paciente. Isso tudo, sem limitações de prazos ou até mesmo de sessões.
Sendo assim, o custo de todo tratamento será realizado pela ré, inclusive se for comprovado que a falta de responsabilidade do plano contratado tenha agravado ou fornecido algum transtorno para a criança.
Segundo o projeto, o plano de saúde não pode, de forma alguma, estabelecer qual tratamento será fornecido ou dar alta para o paciente, ambas as decisões devem ser tomadas apenas pelo médico condizente com o tratamento para autismo.
Mesmo que o estabelecimento não obtenha credenciamento com o plano de saúde escolhido é dever da operadora prover o tratamento da criança em caso de falta de profissional, com o prazo de até 24 horas.
Em bases legais, será possível que o titular do plano entre com uma ação imediata para que haja o cumprimento das sessões, com alguns acordos legais. A multa, em alguns casos titulados, pode resultar em até R$ 1.000,00 por dia.
Caso haja relutância por parte do plano de saúde para cumprir com seu dever, o titular do plano poderá ingressar com uma ação com pedido de liminar em caráter de urgência. Nesse momento, é fundamental contar com um advogado especializado em Direito à Saúde.
O Escritório de Advocacia Gregoire Gularte é especialista em Direito à Saúde. Em caso de dúvidas, entre em contato. Será um prazer atendê-lo!
