Plano de saúde cobre tratamento para pessoa com Síndrome de Down?
No Brasil, existem mais de 300 mil pessoas com Síndrome de Down, uma condição genética causada pela presença de um cromossomo extra, conhecida como trissomia 21, fazendo com que a pessoa com Síndrome de Down apresente características físicas em comum. Entretanto, o comprometimento cognitivo e o ritmo de desenvolvimento de cada uma dessas pessoas é diferente entre si, sendo que algumas necessitam de mais acompanhamento do que outras.
E a dúvida que surge normalmente é em relação à cobertura do plano de saúde. A Síndrome de Down não é considerada uma doença, porém muitos necessitam de maiores cuidados, terapias e tratamentos, para que consigam uma maior qualidade de vida, incluindo o acesso aos benefícios fornecidos por convênios médicos.
Acompanhe este post até o final e saiba se há ou não a cobertura para essa parcela da população brasileira, e aproveite também para descobrir outras informações relacionadas a esse assunto. Confira!
Saiba mais sobre a cobertura de plano de saúde para pessoa com Síndrome de Down
De acordo com o que é determinado por lei, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir todas as doenças inseridas na lista de Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à Saúde (CID) definido pela Organização Mundial de Saúde (OMS).
Desta forma, uma pessoa com Síndrome de Down poderia ter cobertura e atendimento das patologias que possui grande probabilidade de contrair, devido às suas características físicas.
Porém, é muito comum acontecer das operadoras se negarem a fornecer a autorização para que alguns procedimentos não presentes na lista suplementar da Agência Nacional de Saúde (ANS) sejam realizados, mesmo que esta se trate de uma tabela relativamente pequena.
Mas é interessante mencionar ainda que a Justiça Brasileira já julgou como ato ilegal a negativa de diversos procedimentos que não constam nessa listagem, liberando com isso a autorização para que eles fossem realizados. Além disso, a ANS julga como ilegal a negativa de cobertura para tratamentos indicados para pessoa com Síndrome de Down.
Dentre eles está a equoterapia (terapia por montaria em equinos), que possibilita uma melhor interação social da pessoa com Síndrome de Down, a qual consegue também melhorar suas habilidades cognitivas e reduzir as chances de uma flacidez muscular, conhecida como hipotonia.
Assim, caso haja uma negativa por parte da operadora, é possível recorrer à justiça para que se consiga liberação para a realização deste e de outros procedimentos, como RPG e hidroterapia.
Além disso, a justiça pode determinar ainda que, não havendo a liberação sem custo, o paciente realize o respectivo tratamento e solicite um reembolso integral ou parcial junto à operadora do plano de saúde, sendo uma outra maneira de ter acesso a esses importantes benefícios para uma melhor qualidade de vida.
A Síndrome de Down é uma doença pré-existente?
Como já mencionado, a Síndrome de Down não é considerada como uma doença, portanto não pode ser enquadrada nas declarações de saúde exigidas pelas operadoras como uma patologia.
Ou seja, por se tratar de uma síndrome, ela não pode ser considerada como uma lesão ou doença pré-existente e o mesmo se pode dizer das patologias contraídas após a contratação do plano, que tenham sido acometidas em decorrência da síndrome.
Pessoa com Síndrome de Down tem direitos aos tratamentos do plano de saúde
Como foi possível concluir, uma pessoa com Síndrome de Down não pode ter sua inclusão em um plano de saúde recusada pela operadora, por possuir uma doença pré-existente, uma vez que esse problema não se trata de uma patologia e sim de diferentes características físicas, adquiridas ainda durante a concepção.
Ou seja, a liberação de procedimentos para tratamento de qualquer tipo de doença que acometa o paciente com essas condições após a contratação do serviço é obrigatória, desde que o plano ainda esteja ativo (com contrato em vigência).
Caso haja relutância por parte do plano de saúde para cumprir com seu dever, o titular do plano poderá ingressar com uma ação com pedido de liminar em caráter de urgência. Nesse momento, é fundamental contar com um advogado especializado em Direito à Saúde.
O Escritório de Advocacia Gregoire Gularte é especialista em Direito à Saúde. Em caso de dúvidas, entre em contato. Será um prazer atendê-lo!
