O que é rol taxativo? Entenda as mudanças em relação ao assunto
Entender o que é rol taxativo é fundamental para compreender as recentes discussões conduzidas pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), bem como a solução destinada ao caso.
O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) consiste em um documento que reúne os procedimentos médicos que devem ser cobertos pelos planos de saúde.
Por isso, as recentes discussões a respeito da natureza dessa lista são de grande importância para todos os 49,4 milhões de brasileiros que utilizam um plano de saúde, como indicam os dados da própria ANS.
Para saber mais, continue a leitura e entenda!
O que é rol taxativo?
O rol taxativo consiste em uma lista de procedimentos de saúde – aprovada por meio de uma resolução da agência e atualizada periodicamente – na qual são incluídos os exames e tratamentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Ou seja, os planos de saúde devem cobrir exclusivamente os tratamentos listados neste documento.
Além disso, há perguntas frequentes sobre o que é o rol taxativo no direito. O termo “taxativo” refere-se a tudo que é restrito por regulamentos ou leis. Portanto, o rol taxativo da ANS é uma lista que inclui medicamentos, cirurgias, exames e consultas que devem obrigatoriamente ser cobertos, garantindo aos beneficiários acesso a cuidados médicos qualificados.
Nesse sentido, podemos diferenciá-lo do rol exemplificativo, que consiste naquele em que constam alguns elementos que servem apenas como exemplo.
No caso do rol exemplificativo, seria possível exigir que os planos de saúde cobrissem procedimentos não listados no documento, mas que apresentassem a mesma finalidade, bem como eficácia igual ou superior aos tratamentos citados no rol. Saiba quais são as diferenças entre o rol taxativo e exemplificativo lendo o artigo completo neste link.
Qual é a finalidade do rol taxativo da ANS?
A finalidade do rol taxativo da ANS é garantir que os segurados tenham acesso aos procedimentos mínimos obrigatórios para o tratamento de doenças reconhecidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), os quais devem ser disponibilizados pelas operadoras de planos de saúde, sem a necessidade de analisar tratamentos alternativos.
De acordo com o ministro Vilas Boas Cuêva, a ANS, ao compilar essa lista, deve considerar que a assistência suplementar à saúde engloba todas as medidas necessárias para prevenir doenças, assim como para a recuperação, manutenção e reabilitação física, mental e psicológica do paciente, dentro dos parâmetros legais e contratuais estabelecidos.
A lista é revisada regularmente, e a ANS diminuiu o intervalo de atualização de dois anos para seis meses, levando em conta análises técnicas, impacto financeiro e sugestões de órgãos públicos e da sociedade.
A decisão tomada pelo STJ e alteração legislativa
Compreendido o que é rol taxativo, vamos abordar as recentes discussões conduzidas pelo STJ em relação a este assunto.
A decisão dos envolvidos no debate havia sido a de que o rol da ANS era de natureza taxativa, embora apresentasse exceções.
Por meio do Projeto de Lei (PL) 2.033/2022., aprovado em agosto, foi sancionada a Lei nº 14.454 de 21/09/2022 que permite a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mediante o cumprimento de um dos seguintes requisitos:
- Existência de comprovação da eficácia do procedimento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
- Recomendação de órgãos técnicos, como a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou órgãos estrangeiros, favoráveis ao método;
- Recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.
Nesse sentido, os tratamentos aos quais os pacientes passam a ter acesso por meio dos planos de saúde são bastante ampliados, garantindo que sejam aplicados tratamentos diversos, mas igualmente eficazes, às suas condições de saúde.
A alteração legislativa é encarada como uma conclusão positiva para a discussão a respeito do assunto, favorecendo o cidadão que depende desses serviços para garantir sua saúde e bem-estar.
O que muda com essa decisão?
O impacto dessa decisão é significativo. Agora, ao iniciar um novo processo judicial para garantir a cobertura de um tratamento não incluído no rol da ANS, há uma orientação para que os juízes considerem a lista da ANS como referência para determinar o que os planos de saúde devem ou não oferecer.
Embora o entendimento do STJ não imponha a obrigatoriedade a todos os juízes de seguirem essa diretriz, serve como um guia.
Essa determinação se aplica tanto a planos novos quanto aos adaptados. Planos antigos, ou seja, aqueles contratados antes da Lei 9.656/1998, não estão sujeitos à fiscalização da ANS e, portanto, não são afetados pela decisão do STJ.
Com essa mudança, a ANS assume um papel crucial na definição do escopo de cobertura dos planos de saúde, e o Judiciário deve considerar a lista estabelecida pela agência como parâmetro nos processos judiciais relacionados à cobertura de tratamentos.
Quais são as exceções?
Existem exceções para situações em que o rol da ANS não contempla determinado tratamento ou quando o paciente já esgotou as opções listadas. Nessas circunstâncias, a cobertura pelo plano de saúde pode ser determinada, desde que:
- A ANS ainda não tenha avaliado o tratamento para inclusão no rol.
- Haja evidências que comprovem a eficácia do tratamento – embora não esteja claro como essa comprovação deve ser realizada.
- Existam recomendações de órgãos técnicos como Conitec, Natjus ou instituições estrangeiras que apoiem o tratamento.
- Consulta a especialistas no assunto, incluindo a Cosaúde, para embasar a decisão do juiz ou de órgãos competentes.
Como saber se um procedimento está no rol taxativo da ANS?
Para verificar a inclusão de algum procedimento no rol, é possível consultar a lista completa disponibilizada no site da ANS.
Embora a lista seja de 2018, é importante notar que ela foi modificada em 2020 por meio das Resoluções Normativas nº 453, 457 e 460, que adicionaram novos procedimentos. Além disso, em 2024, foram adicionados novos tratamentos ao documento, que beneficiarão centenas de pessoas em todo o país.
Para auxiliá-lo sobre o tema, o Escritório de Advocacia em Porto Alegre Gregoire Gularte possui uma equipe de profissionais especializados e experientes em Direito à Saúde que podem ajudá-lo em caso de dúvidas e orientações.
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