Coparticipação em plano de saúde: como funciona essa cobrança
Pagar uma mensalidade mais alta que cobre todos os serviços de saúde ou uma mais acessível e arcar com coparticipação em plano de saúde? Essa é uma das dúvidas mais comuns na hora de decidir sobre a contratação de um serviço de saúde, seja como pessoa física ou como jurídica.
Mas afinal, qual é a modalidade de plano de saúde mais vantajosa? Isso dependerá exclusivamente de cada usuário do serviço e os benefícios ofertados por cada operadora.
Para entender um pouco mais sobre como funciona a coparticipação em plano de saúde, leia este artigo com atenção!
O que é coparticipação em plano de saúde?
A coparticipação em plano de saúde nada mais é do que um valor a ser pago pelo beneficiário quando este utilizar algum serviço do plano, como consultas, exames e outros procedimentos.
Normalmente, em planos individuais ou familiares, estas cobranças são anexadas junto à fatura mensal. Também é muito comum o valor da coparticipação ser cobrado no dia da consulta médica ou do procedimento, diretamente ao consultório ou clínica.
Quando se trata de plano empresarial, o modo de pagamento costuma ser um pouco diferente. Geralmente, a operadora do plano de saúde repassa o valor da coparticipação ao contratante – que neste caso, é a empresa – e a empresa realiza o desconto do valor diretamente na folha de pagamento do colaborador.
O valor pago pela coparticipação em plano de saúde costuma variar entre as operadoras, bem como de acordo com o tipo de procedimento a ser realizado. Porém, é importante que o beneficiário tenha em mente que existem regras definidas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) que protegem o consumidor de eventuais cobranças abusivas e ilegais.
Conheça algumas regras de coparticipação em plano de saúde definidas pela ANS
Entre as principais regras estabelecidas pela ANS está a proibição da variação de valores de acordo com a doença do paciente. Além disso, o beneficiário jamais poderá pagar 100% do valor do procedimento de saúde.
A operadora de saúde é obrigada a informar de forma clara e objetiva as taxas e regras de utilização do plano de saúde com coparticipação.
Em relação ao custo da coparticipação em plano de saúde, qualquer procedimento pode ser cobrado e a operadora é livre para definir a taxa de coparticipação.
Quando o beneficiário é atendido em pronto-socorro ou é internado, a cobrança deve ser única, independente de quantos procedimentos, exames e atendimentos forem realizados.
Segundo entendimento do Judiciário, qual o percentual adequado a título de coparticipação?
O judiciário entende como válida a cláusula de coparticação prevista nos planos de saúde, entretanto a mesma não pode ser fixada em percentual que caracterize financiamento integral do procedimento, nem restrição severa do acesso aos serviços.
Em decisões proferidas pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul há liminares ordenando a redução da taxa de copartipação de 66% para 40%, casos onde é analisada a cobrança de coparticipação para o fornecimento de determinadas terapias para o tratamento do autismo.
Nos casos em que não há previsão clara e expressa no contrato acerca de copartipação para as terapias requeridas pelo médico responsável, pode ser afastada a cobrança de copartipação dos referidos tratamentos.
Assim, é de extrema importância a análise do contrato firmado com o plano de saúde!
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Como saber qual é o plano de saúde é mais vantajoso para você
Cada paciente possui suas particularidades, por isso cada caso deve ser avaliado de forma individual. Se você é uma pessoa saudável, sem doenças pré-existentes e não necessita ir ao médico com frequência, o plano de saúde com coparticipação pode ser mais rentável para você, visto que sua mensalidade será menor.
A modalidade de plano de saúde com coparticipação também costuma ser muito vantajosa para empresas, pois arcam apenas com a mensalidade – ou parte dela – e a coparticipação fica por conta do funcionário, que na maioria das vezes tem o valor descontado diretamente em folha de pagamento.
O plano de saúde com mensalidade integral dispõe ao beneficiário consultas, exames e procedimentos sem gastos adicionais, sendo assim, uma opção vantajosa para quem possui crianças e idosos na família, que costumam necessitar de atendimento médico com maior frequência.
O que o seu plano de saúde deve cobrir?
Essa pergunta é bastante frequente, e a resposta não costuma ser igual para todo mundo. Isso porque, na hora da contratação de um plano de saúde, é preciso ficar atento para a cobertura do plano, estabelecimentos conveniados, durante qual período é válido, carência e localidades.
A ANS define uma lista ampla de consultas, exames e tratamentos denominada Rol de Procedimentos de Eventos em Saúde que as operadoras de saúde são obrigadas a oferecer de acordo com o tipo de plano contratado – ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. A lista é válida para todos os planos contratados desde 02 de janeiro de 1999, ou para aqueles que foram contratados anteriormente mas que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde.
No caso de haver uma negativa por parte do plano de saúde em cobrir algum tratamento, é muito importante que o paciente conheça seus direitos ou busque uma informação correta com quem atua nesse setor.
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