Como saber se o plano de saúde cobre exames e procedimentos?

Embora os serviços de saúde suplementar façam parte da vida de muitos brasileiros, grande parte dos usuários não sabe como descobrir quais são os exames cobertos pelo plano de saúde.

Afinal, é importante lembrar que as operadoras não são obrigadas a cumprir qualquer tratamento indicado pelo médico.

Assim, é preciso saber consultar a lista de procedimentos que têm cobertura obrigatória: o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Para saber como descobrir quais são os exames cobertos pelo plano de saúde, continue a leitura e confira o passo a passo!

Quais são os procedimentos e exames cobertos pelo plano de saúde? 

Quando consultamos um médico para tratar um determinado quadro de saúde, o profissional deverá prescrever os exames, medicamentos e procedimentos necessários para realizar o tratamento mais adequado.

No entanto, eles nem sempre fazem parte do rol da ANS, ou seja, da lista de procedimentos que são obrigatoriamente custeados pelos planos de saúde.

Por isso, quando você deseja saber se um determinado exame pode ser coberto pelo seu convênio, é preciso seguir o passo a passo:

Entre no site da ANS 

Sendo a responsável pela determinação dos procedimentos com cobertura obrigatória, a ANS disponibiliza um sistema de consulta online para os usuários dos planos de saúde brasileiros.

Para acessá-lo, é preciso ir até o site da ANS e entrar no “espaço do consumidor”. Nessa área, você deverá clicar na opção que diz “O que o seu plano de saúde deve cobrir?”.

Selecione as caixas e clique em consultar 

Ao clicar na opção mencionada, você será direcionado a uma página de busca, na qual deve selecionar uma entre as seguintes opções:

• consulta/exames,
• internação,
• parto,
• odontologia.

Assim, se você está procurando pelos exames cobertos pelo plano de saúde, é preciso selecionar a primeira opção. Em seguida, você deverá digitar o nome do procedimento indicado pelo médico.

Veja o resultado 

Após indicar o exame, você deve verificar se ele está listado.

Caso o resultado informe que “não há registros”, isso significa que o procedimento não faz parte do conjunto de exames cobertos pelo plano de saúde.

Por outro lado, caso a página mostre mais de um resultado, é preciso consultar se o seu exame está presente na lista. Por exemplo, se você digitou “ressonância magnética”, é provável que a lista mencione variações do procedimento conforme a parte do corpo a ser examinada.

Planos de saúde não precisam cobrir procedimentos e exames fora da lista da ANS!

Conhecer os exames cobertos pelo plano de saúde é especialmente importante porque, se o procedimento não for listado pela ANS, não há obrigatoriedade de cobertura.

Isso ocorre em função da decisão do Supremo Tribunal de Justiça (STJ), realizada em 2022, de que o rol da ANS tem natureza taxativa, e não exemplificativa. Ou seja, devem ser custeados somente os procedimentos listados, não havendo obrigatoriedade de cobrir outros tratamentos similares.

Ainda assim, é importante lembrar que a conclusão do STJ prevê exceções. Assim, a partir da Lei nº 14.454/2022, a Lei nº 9.656/98, que determina o funcionamento dos planos de saúde, passa a afirmar que:

“Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico, ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:      

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. 

Tem dúvidas sobre esse assunto? Para entender melhor a cobertura dos planos de saúde, entre em contato com os profissionais especializados em Direito à Saúde do Escritório de Advocacia em Porto Alegre Gregoire Gularte!