Negativa de exame pelo plano de saúde: Saiba o que fazer
Os casos de negativa de exame pelo plano de saúde devem ser sempre analisados com muita cautela. Uma boa alternativa é consultar o site da Agência Nacional de Saúde (ANS) e verificar se o exame ou procedimento em questão consta na listagem oficial, bem como se a operadora de saúde de seu plano está regularizada.
Salientando que a inexistência do exame na listagem da ANS não retira o direito do contratante em buscar o amparo do Judiciário, pois a lista de exames da ANS traz apenas um referência básica, não podendo ser interpretada como limitadora. Conforme entendimento já adotado pelo Superior Tribunal de Justiça cabe ao médico a indicação dos exames necessários para tratamento da patologia.
Porém, esse tipo de situação geralmente é acompanhado de doenças graves e casos de emergências, onde os pacientes necessitam de agilidade em relação à prestação dos serviços em saúde e, normalmente, não estão em boas condições físicas e mentais de conferir e analisar cláusulas e contratos.
Sendo assim, os pacientes acabam não solicitando uma justificativa escrita sobre a negativa de exames e procedimentos ao plano de saúde e acabam pagando despesas extras ao valor das mensalidades de seus planos, a fim de garantir um atendimento mais rápido e não correr risco de vida.
Inclusive, esse assunto da obrigatoriedade de realização de exames e procedimentos médicos está sendo bastante comum neste momento de pandemia, onde as operadoras de saúde passaram a ser obrigadas a realizar os exames para detectar coronavírus. Veja no link a seguir quais são os exames incluídos no rol de procedimentos da ANS para Covid-19.
Negativa de exame pelo plano de saúde: veja o que diz a Lei
Em casos de negativa de exame pelo plano de saúde, sob a ótica do Direito do Consumidor, o contrato do plano de saúde deve ser analisado da maneira mais favorável ao aderente, ora consumidor. Assim, os planos de saúde não podem estabelecer uma limitação de procedimentos médicos, quando inexistente cláusula nesse sentido, a suspensão de tais procedimentos e exames pode acarretar sérios prejuízos ao tratamento e à saúde dos pacientes.
Em relação aos planos de saúde e o Direito do Consumidor, “o Código de Defesa do Consumidor garante direitos básicos de proteção à vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e/ou serviços considerados nocivos, estando os planos de saúde submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos”.
Sem contar que o paciente notificado da negativa de exame pelo plano de saúde pode exigir também uma indenização por danos morais, por se tratar de uma situação estressante que pode também afetar o psicológico dos pacientes.
Sendo assim, é obrigatório que a operadora de saúde emita uma justificativa escrita com linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que comprova o motivo da negativa de exame pelo plano de saúde aos pacientes. Ressaltando que essa resposta deve ser dada em um prazo máximo de 48 horas a partir do pedido, sendo que o descumprimento de tal medida está sujeito à multa.
Da mesma forma, não dispense o auxílio profissional de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direito do Consumidor nos casos de dúvidas sobre negativa de exame pelo plano de saúde.
Leia mais artigos sobre Direito à Saúde e Direito do Consumidor em nosso blog! Em caso de dúvidas, entre em contato com o Escritório de Advocacia em Porto Alegre Gregoire Gularte. Será um prazer atendê-lo!
