Medicamentos fora do rol da ANS tem cobertura no plano de saúde?
Assim como a cobertura de procedimentos médicos, o rol de medicamentos da ANS também gera muitas dúvidas entre os usuários dos planos de saúde.
De acordo com dados da própria ANS, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, o número de brasileiros que utilizam esses serviços chegou a 51 milhões, em 2023.
Ou seja, parte considerável da população brasileira é usuária desses convênios e, portanto, depende da cobertura de tratamentos para diversos quadros de saúde, o que envolve a disponibilização de exames, consultas e também de remédios.
Por isso, preparamos esse conteúdo sobre o rol de medicamentos da ANS, para que você entenda quando a cobertura é devida pelo plano de saúde. Confira!
O que, exatamente, é o rol de medicamentos da ANS?
O rol da ANS, de modo geral, consiste na lista de tratamentos que devem ser, obrigatoriamente, custeados pelos planos de saúde brasileiros, o que inclui exames, consultas, cirurgias e também medicamentos.
A lista foi tema de diversas discussões ao longo dos últimos anos, uma vez que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) teve de decidir se o conjunto tinha natureza exemplificativa ou taxativa.
Em 2022, a decisão foi de que o rol era taxativo e, portanto, os convênios não teriam a obrigação de cobrir procedimentos não listados no documento.
A partir dessa decisão, surgiram diversas dúvidas relacionadas à possibilidade de cobertura dos tratamentos indicados aos usuários dos planos de saúde, o que também revisitou diversos questionamentos acerca do rol de medicamentos da ANS.
Medicamentos fora do rol da ANS são cobertos pelo plano de saúde?
Embora o STJ tenha decidido que o rol de medicamentos da ANS é taxativo, a conclusão também prevê exceções.
Assim, por meio da Lei nº 14.454/2022, a Lei nº 9656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, recebeu o seguinte adendo:
“Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico, ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.
Ou seja, desde que haja comprovação científica acerca da eficácia do medicamento e prescrição por parte do médico responsável pelo tratamento, o plano de saúde deve providenciar a sua cobertura.
Cobertura negada por não constar no rol de medicamentos da ANS. E agora?
Ainda assim, há diversos casos em que as operadoras negam a cobertura do tratamento, alegando que ele não faz parte do rol de medicamentos da ANS.
Nesse cenário, não é indicado recorrer à própria agência, uma vez que sua função é a de fiscalizar o cumprimento dos procedimentos listados por ela, não sendo sua atribuição garantir a aplicação da lei.
Por isso, o mais recomendado é contar com o apoio de um advogado especializado, para dar início a uma ação contra o plano de saúde, garantindo os seus direitos enquanto usuário do serviço.
Se você ainda tem dúvidas sobre o rol de medicamentos da ANS, entre em contato com o Escritório de Advocacia em Porto Alegre Gregoire Gularte e converse com nossos profissionais especializados em Direito à Saúde!
