Saiba como funciona a cobertura do plano em caso de cirurgia de urgência
A realização de uma cirurgia de urgência pode salvar a vida de uma pessoa e, por isso, é importante compreender qual deve ser o posicionamento de um plano de saúde em relação à sua cobertura.
De modo geral, esses convênios estabelecem períodos de carência para a realização de determinados procedimentos, sejam eles consultas, exames ou cirurgias. Ou seja, é preciso que o usuário pague determinado número de mensalidades para que tenha acesso a eles.
No entanto, existem algumas exceções determinadas pela legislação brasileira, com o objetivo de garantir a segurança do paciente, principalmente em casos de risco de vida.
Para entender como funciona a cobertura do plano em casos de cirurgia de urgência, continue a leitura!
O que é considerado uma cirurgia de urgência?
A cirurgia de urgência é definida como o procedimento cirúrgico necessário para solucionar problemas decorrentes de acidentes pessoais, graves ou de complicações no processo gestacional.
Alguns exemplos de cirurgia de emergência são a retirada de um apêndice inflamado e casos de fratura, luxação ou torção, situações bastante comuns e que podem acontecer de forma repentina a qualquer pessoa.
Além disso, a cirurgia de urgência também pode incluir o parto de cesárea, nos cenários em que for necessário recorrer a essa medida em caráter emergencial para proteger a vida da mãe e do bebê.
O plano de saúde tem obrigação de cobrir cirurgia de urgência?
Para entender como funciona a cobertura de cirurgia de urgência, é importante compreender alguns pontos relevantes para essa discussão. Confira:
Há carência?
Os prazos máximos de carência que os planos podem estabelecer para o usuário são:
- 300 dias para parto a termo,
- 180 dias para casos como internações e cirurgias,
- 24 horas para atendimentos de urgência e emergência.
Assim, apenas essas 24 horas devem ser respeitadas antes da realização de cirurgias exigidas em caráter de urgência.
O plano de saúde não cobriu. E agora?
Ainda que os planos de saúde não possam negar a cobertura desse tipo de cirurgia alegando que não foi cumprido o período de carência, existem operadoras que continuam negando a solicitação.
Nesse cenário, o paciente pode recorrer a um advogado e entrar com um pedido de liminar, uma medida provisória aplicada aos casos em que se observa a necessidade urgente de uma decisão por parte da justiça.
A Súmula 103 do Tribunal de Justiça de São Paulo pode ser um bom caminho para dar suporte ao pedido da liminar, pois determina que “é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98”.
A partir da concessão de uma liminar, o juiz determinará de imediato que o plano autorize e cubra a cirurgia necessária, tendo sido comprovada a urgência da intervenção.
Para conduzir esse processo corretamente e garantir todos os direitos, conte com o Escritório de Advocacia em Porto Alegre Gregoire Gularte, que é especialista em Direito à Saúde.
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