Planos de saúde podem estabelecer limitação de procedimentos médicos?
Os planos de saúde estabelecem em seus contratos as doenças que estão cobertas e, por muitas vezes, os tipos e quantidades de procedimentos médicos que poderão ser usufruídos pelo contratante em um determinado período de tempo.
Mas, será que os planos de saúde podem limitar o número de utilização de procedimentos e sessões em determinado período de tempo?
Continue a leitura e confira!
A limitação de procedimentos médicos e a legislação
Entendemos que a limitação na utilização do procedimento prevista no plano ou necessária para o tratamento específico do paciente, com indicação médica, deve ser deferida ao paciente independentemente do número de sessões, de acordo com o tratamento solicitado pelo médico.
A Lei nº 9.656/98, estabelece em seu artigo 12, inciso I, a e b, que é facultado aos planos a oferta de produtos desde que contemple as exigências mínimas de cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; e cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos médicos, solicitados pelo médico assistente.
Dessa forma, ao nosso entender, a limitação de procedimento ou número de sessões está em desacordo com a legislação que rege os planos de saúde.
Analisando sob a ótica do direito do consumidor, a referida cláusula limitadora traz uma desvantagem ao consumidor, restringindo o objeto do contrato a ponto de afetar diretamente a sua utilidade, pois em muitos casos a suspensão de procedimento poderá acarretar sérios prejuízos ao tratamento.
Assim, pelas razões acima delineadas cremos que os contratos de plano de saúde não podem restringir a quantidade de procedimentos médicos a ser realizada pelo contratante, ora paciente, sob pena de grave ameaça a sua saúde.
Os casos mais comuns analisados pelo judiciário se referem ao tratamento para o transtorno do espectro do autismo, colocando em pauta a concessão e tratamento multidisciplinar e a limitação do número de sessões.
Ficou interessado e quer saber mais? Entre em contato com o escritório de advocacia Gregoire Gularte!
