Órteses e próteses: exclusão de cobertura do plano de saúde
É comum pacientes se depararem com a negativa da operadora de plano de saúde em cobrir determinado procedimento médico. A alegação de exclusão contratual pode ser ou não abusiva, pois algumas são obrigatórias de cobertura, como órteses e próteses.
Por outro lado, nos contratos deste tipo de serviço realmente existem cláusulas excludentes de materiais e ou procedimentos. Entretanto, ainda surge a dúvida se a exclusão de materiais necessárias ao procedimento médico e à garantia da vida podem ser realizados.
Continue a leitura para saber mais!
O que diz a lei sobre fornecimento de órteses e próteses
A Legislação dos planos de saúde, em seu artigo 10, inciso VII, (Lei 9.656/98), veda a exclusão da cobertura securitária o fornecimento de órteses e próteses, e seus acessórios quando essenciais ao ato cirúrgico.
Uma vez consultado o Código de Defesa do Consumidor, o contrato deve ser interpretado sob a ótica mais favorável ao consumidor.
Portanto, os procedimentos e materiais cirúrgicos requeridos pelo médico e essenciais ao resguardo da vida devem ser fornecidos ao paciente.
De acordo com a Agência Nacional de Saúde (ANS), “é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis)”.
Entretanto, a mesma Lei também permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis).
Nesses casos, óculos, coletes ortopédicos e próteses de substituição de membros não estão resguardadas.
Abalo moral em decorrência do não fornecimento de materiais cirúrgicos e procedimentos pelo plano de saúde
A cláusula de exclusão de fornecimento de material cirúrgico e/ou órteses e próteses por si só não gera o dever de indenizar o consumidor. Entretanto, em determinadas situações, a exclusão de material essencial ao procedimento cirúrgico ou melhora na qualidade de vida pode ocasionar abalo moral.
O Judiciário tem entendido que nos casos em que comprovada a angústia e dor psíquica ao beneficiário do contrato por não obter o restabelecimento da saúde da forma adequada e eficaz em desatendimento a uma obrigação assumida, causam à parte um dano que extrapola mero imprevisto do cotidiano.
Como exemplo, podemos citar a situação de um paciente que sofre a amputação de uma perna e o plano de saúde nega o fornecimento de prótese. Tal situação gera um profundo abalo ao consumidor, que por óbvio causa extrema angústia.
Por isso, é importante contar com profissionais capacitados na área do Direito do Consumidor para garantir os direitos do paciente.
Então, esclareceu suas dúvidas? Entre em contato conosco!
