Como funciona a ação contra plano de saúde que nega cirurgia
Em alguns casos, é preciso entrar com uma ação contra plano de saúde que nega cirurgia para garantir os direitos.
De acordo com dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em 2022, o Brasil contava com mais de 49 milhões de usuários desses convênios, o que representa grande parte da população do país.
A experiência de muitos desses beneficiários é marcada por complicações relativas à cobertura de uma série de procedimentos, desde tratamentos médicos até internações e cirurgias, que podem ser negadas indevidamente.
Para saber como funciona a ação contra plano de saúde que nega cirurgia de forma indevida, continue a leitura!
Quais são os procedimentos mais negados por planos de saúde?
Um estudo realizado pelo Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde (GEPS), da Universidade de São Paulo (USP), apontou algumas das principais causas que levam à abertura de ações por parte dos usuários dos planos de saúde.
A pesquisa mostrou que, em 2021, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) julgou, em segunda instância, 16.286 ações relacionadas a esse tipo de convênio.
A maioria dos casos estava associada à negativa de cobertura para procedimentos médicos variados, incluindo cirurgias, hemodiálise, radioterapia, sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, psicoterapia e outros tratamentos ambulatoriais e hospitalares.
Quando entrar com uma ação contra plano de saúde que nega cirurgia?
Nos casos em que o plano de saúde em questão tem cobertura hospitalar, esse tipo de negativa costuma ser indevida, uma vez que deve ser garantida a cobertura de internações e a realização de procedimentos como cirurgias eletivas e de urgência.
Assim, caso a doença a ser tratada esteja listada no CID, ou seja, a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, a cobertura se torna obrigatória.
Para saber como esse princípio se aplica a alguns casos específicos, você pode conferir nossos artigos sobre a cobertura do plano de saúde para abdominoplastia e para parto de cesárea.
Diante desse cenário, o paciente pode buscar os seus direitos através de uma ação contra plano de saúde que nega cirurgia.
Nesses casos, o termo “liminar” costuma aparecer com frequência nesse contexto.
Trata-se de uma medida provisória, aplicada aos casos em que se observa a necessidade urgente de uma decisão por parte da justiça.
Quando falamos em uma liminar para cirurgia, isso significa que o juiz determinará de imediato que o plano autorize e cubra a cirurgia necessária, tendo sido comprovada a urgência da intervenção.
Para isso, é preciso que o paciente apresente relatórios médicos indicando a necessidade de realização do procedimento, bem como a recusa do plano por escrito.
Quanto tempo pode levar?
Assim que a liminar for concedida, o plano será obrigado a cumprir imediatamente a decisão da justiça, sob a pena de pagar multas ou responder por crime de desobediência, caso não atenda à determinação do juiz dentro do prazo estabelecido.
Enquanto isso, o processo seguirá normalmente, com todas as etapas necessárias para que o caso chegue a uma conclusão.
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O acompanhamento de um advogado é parte essencial de uma ação contra plano de saúde que nega cirurgia, uma vez que o profissional estará apto para guiar esse processo, reunindo a documentação necessária e guiando o paciente para que seus direitos sejam cumpridos.
Para esclarecer todas as suas dúvidas sobre como entrar com uma ação contra plano de saúde que nega cirurgia e ajudar neste processo, o Escritório de Advocacia em Porto Alegre Gregoire Gularte está à sua disposição.
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