O hospital pode cobrar procedimento não autorizado pelo plano de saúde?
Muitos usuários do sistema de saúde complementar brasileiro se perguntam se um hospital pode cobrar procedimento não autorizado pelo plano de saúde.
A resposta é que, ao utilizar os serviços fornecidos por um hospital, é natural que a instituição cobre todos os procedimentos, equipamentos e materiais utilizados ao atender o paciente.
No entanto, há muitos casos em que o convênio pode negar o pagamento, alegando uma série de motivos que devem ser analisados pelo beneficiário e, possivelmente, por um advogado especialista em Direito à Saúde.
Para entender melhor se o hospital pode cobrar procedimento não autorizado pelo plano de saúde, continue a leitura!
O hospital pode cobrar procedimento não autorizado pelo plano saúde: entenda como funciona
A cobrança dos serviços hospitalares pode ocorrer de diferentes maneiras.
Por exemplo, no caso da realização de uma cirurgia, o pagamento pode ser exigido no momento da internação, antes que o procedimento ocorra.
Ainda assim, é natural que outros procedimentos, medicamentos e materiais sejam utilizados ao longo do atendimento ao paciente, conforme as necessidades do seu quadro.
Nesse sentido, é importante reforçar que o hospital pode cobrar procedimento não autorizado pelo plano de saúde, desde que apresente as justificativas necessárias para demonstrar que tal cobrança é válida. Assim, o novo valor será calculado e cobrado pouco antes da alta do paciente.
A grande questão que se coloca nesse cenário é: quem deve realizar o pagamento?
De acordo com a Lei 9.656/98, é de responsabilidade do plano de saúde a cobertura de todas as despesas médicas ocorridas durante a internação do paciente, tais como honorários médicos, exames complementares e toda e qualquer taxa, incluindo materiais.
Dessa forma, não há motivos para que o pagamento seja imposto ao paciente e, caso haja negativa da operadora, é preciso tomar providências legais.
O que leva a negativa da cobertura de cobrança hospitalar pelo plano de saúde?
Já sabemos que o hospital pode cobrar procedimento não autorizado pelo plano de saúde, mas é importante compreender em quais casos os convênios costumam negar a cobertura.
A negativa pode ser motivada por diferentes fatores, tendo as seguintes naturezas:
- Administrativa: esse é o caso em que a negativa está relacionada à ausência ou ao preenchimento incorreto das guias de autorização;
- Técnica: nesses quadros, algum dos procedimentos médicos é contestado pelo convênio ou é considerado que há inconsistência dos dados e métodos aplicados no atendimento ao paciente;
- Lineares: aqui, a operadora alega ausência de informações e dados que justifiquem o uso de determinados medicamentos, procedimentos ou qualquer outro item lançado na conta.
Em relação a esses cenários, é importante lembrar que o plano de saúde não pode negar a cobertura de procedimentos prescritos pelo médico, mediante apresentação de justificativas que comprovem a necessidade da sua realização.
Assim, o profissional da saúde que acompanha o paciente tem a liberdade de indicar os métodos de tratamento mais adequados para o quadro em questão, que deverão ser custeados pelo convênio.
O que fazer após hospital cobrar procedimento não autorizado pelo plano de saúde?
Sabendo que o hospital pode cobrar procedimento não autorizado pelo plano de saúde e que ele deve ser pago pela própria operadora, é importante conhecer os meios para reivindicar esse direito do beneficiário.
Caso o plano de saúde recuse a cobertura, é fundamental procurar um advogado especialista em Direito à Saúde, para entrar com uma ação judicial contra a operadora.
Para isso, é essencial reunir documentos de identificação pessoal, a negativa do plano por escrito, o contrato com o convênio e os comprovantes de pagamento das mensalidades.
Dessa forma, será possível buscar seus direitos e garantir que sejam atendidos.
Por isso, caso tenha alguma dúvida sobre esse assunto, entre em contato com os especialistas em Direito à Saúde do Escritório de Advocacia Gregoire Gularte!
