O que fazer quando plano de saúde nega cobertura de tratamentos?

Se você possui plano de saúde, provavelmente já passou por alguma situação relacionada a cobertura de serviços e tratamentos médicos de seu contrato, não é mesmo?

Esses casos geralmente vêm acompanhados de quadros de emergência, onde os pacientes não se encontram em boas condições físicas e psicológicas para argumentar contra a negativa de cobertura ao tratamento e acabam pagando pelo serviço ambulatorial ou hospitalar para conseguir assistência médica mais rapidamente e garantir sua vida e saúde.

Mas, o que fazer quando plano de saúde nega cobertura de tratamentos? Qual seria a atitude correta a se recorrer?

Afinal, o que fazer quando plano de saúde nega cobertura de tratamentos?

Conforme a Lei dos Planos de Saúde, as operadoras reguladas pela Agência Nacional de Saúde (ANS), são obrigadas a cobrir, no mínimo, os procedimentos e tratamentos previstos no ROL da ANS, sendo indevida a recusa dos mesmos.

Além disso, pode ser aplicada não apenas a Lei dos Planos de Saúde, mas também o Código de Defesa do Consumidor em casos de operadoras que cobram valores adicionais aos tratamentos de doenças que estão dentro do ROL da ANS.

Vale destacar também que em casos de negativa de cobertura de tratamentos, o consumidor pode requerer em juízo não só a realização do procedimento ou o ressarcimento pelos gastos financeiros que tenha tido que pagar além do seu plano mensal, mas também entrar com uma indenização por danos morais contra a operadora de saúde, visto a situação constrangedora e o desgaste emocional que a negativa de tratamento pode causar ao paciente e seus familiares.

Veja no link a seguir como proceder em casos de negativa de exame pelo plano de saúde.

Mas o que fazer quando plano de saúde nega cobertura de tratamento do coronavírus, por exemplo? Nesse caso, os planos de saúde têm cobertura obrigatória para consultas, internações, terapias e exames que podem ser empregados para o tratamento de Covid-19.

Inclusive, no dia 12 de março, o exame para detecção do coronavírus foi incluído pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e tornou-se uma cobertura obrigatória aos beneficiários de planos de saúde com segmentação ambulatorial, hospitalar ou referência.

As dúvidas em relação a cobertura dos planos de saúde para tratamento multidisciplinar em casos de Autismo também são bastante frequentes e, vale ressaltar que o plano de saúde não pode negar tratamento prescrito por médico, principalmente em casos de autismo que necessitam de urgência e que o descumprimento do mesmo pode acarretar danos irreversíveis à integridade física do paciente.

Em suma, o que se deve fazer quando plano de saúde nega cobertura é solicitar uma  justificativa por escrito da negativa de tratamento, reunir seus comprovantes médicos e procurar ajuda de um advogado especializado em Direito à Saúde para entender seus direitos e deveres como usuário de plano de saúde e como cidadão. 

Agora que você já descobriu o que fazer quando plano de saúde nega cobertura, aproveite para ler mais artigos sobre Direito à Saúde no blog do Escritório de Advocacia Gregoire Gularte. Em caso de dúvidas, entre em contato, será um prazer atendê-lo!